様式第5号(第10条関係)
研修室利用許可申請書
年　　月　　日
徳島県教育委員会　殿
　　　所在地又は住所
　　　学校名又は団体名
　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　(連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　)
　徳島県立高等学校総合寄宿舎の設置及び管理に関する条例第14条の許可を受けたいの
で，次のとおり申請します。	
利用目的	　	
利用泊数	泊	入舎日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　	
		退舎日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　	
引率責任者　職・氏名
(連絡先電話番号)	
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用人数
	利用者の区分	男	女	計	利用人数計	
	生徒	人	人	人	人	
	引率者	　	　	　		
	その他	　	　	　		
※備考欄	宿泊料計	※　　　　　　　　　　円	
　	
　次の様式による利用者名簿を添付すること。	
　	　　　学校名又は団体名	　	　	
	　　　引率責任者　職・氏名	　		
	引率責任者　連絡先電話番号	　		
	利用者氏名	性別	学年又は年齢	所属学校　等		
	　	　	　	　		
　注　利用者は引率者も含めて記載すること。	
※の欄には，記入しないこと。